Imię/Imiona* | Name/Names*

Nazwisko* | Surname*

Adres e-mail* | E-mail adress*

Numer telefonu* | Phone number*

Data urodzenia* | Date of birth*

Miejsce urodzenia* | Place of birth*

Kraj pochodzenia* | Nationality*

Obywatelstwo* | Citizenship*

Płeć* | Sex*

Dokument tożsamości* |Identification document*

Seria i numer* | Series and number*

Data ważności* | Expiry date*

Adres do korespondencji* | Mailing address*

Dane egzaminu:

Termin egzaminu* | Exam date*
Poziom egzaminu* | Exam level*
Język ojczysty* | Native language*
* Pole obowiązkowe | * Required field

Wyrażam zgodę na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych przez Centrum Kultury i Języka Polskiego Wyższej Szkoły Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie zgodnie ustawą z 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r. poz. 1182 z poźn. zm.).
I hereby give consent for my personal data to be used and processed by the University of Information Technology and Management in Rzeszow’s Center of Culture and Polish language, in accordance with the Personal Data Protection Act dated 29.08.1997 (Journal of Laws of the Republic of Poland of 2014 item 1182 as amended).